Les antennes de prélèvements dans les centres de santé

 Quels dangers pour la profession de biologiste

et la santé publique ?

Thierry COTE

Biologiste Médical

 

La profession de Biologiste Médical évolue dans un environnement de très grand paradoxe. Elle est une des rares spécialités médicales à œuvrer en permanence sur le terrain de la prévention, dans un pays où le système de santé a été construit aux antipodes d’une prévention structurée, prise en charge et, surtout, assumée. Notre système de soins est structurellement curatif et toute dépense de prévention y est suspecte par nature. Lorsqu’on n’est pas certain de sa valeur dans l’amélioration des indices sanitaires, c’est-à-dire toujours, on a vite fait de la classer comme dépense inutile, pour un acte du même nom, réalisé par un professionnel qui devient, par construction, un privilégié qui tire son revenu de la rente aux dépens d’une enveloppe financière collective que tout politique a le devoir de préserver au profit du vrai malade et de la vraie solidarité.

Qu’on soit de droite ou de gauche, quand on connaît bien le fonctionnement de la profession, on sait pertinemment que ce raisonnement est trop court. Même si parfois….ici ou là, la rente n’est pas loin, mais elle est de plus en plus rare et toujours partielle. De plus, le fait générateur vient en totalité des cliniciens prescripteurs et non pas des biologistes exécutants auxquels on vient à peine de donner les balbutiements juridiques pour s’opposer à des actes constatés comme inutiles.

Notre profession n’est donc pas ménagée, plutôt étripée, comprimée dans une course folle à la récupération des gains de productivité et la recherche d’un coût minimum par une administration incapable, depuis 25 ans, à trouver autre chose et, en particulier, la possibilité de réguler les actes eux-mêmes qui, s’ils l’étaient, pourraient être rémunérés au juste prix.

Résultat : deux dérives bien indépendantes l’une de l’autre et qu’il convient d’analyser isolément. La première, bien connue, c’est la concentration, autour d’acteurs financiers, de structures qui perdent de plus en plus leur caractère « profession libérale » pour devenir  des « centres de profit » de groupes dont les appétits et la stratégie court terme ne sont absolument pas contrôlés ni régulés, ce qui serait bien la moindre des choses dans un secteur primaire et solidaire de soin à la personne humaine. Beaucoup a été écrit sur ce sujet, ce n’est pas l’objet de ce texte qui a pour ambition de mettre l’accent sur une autre dérive, invisible et sournoise, peu connue en détail et pourtant mortifère.

Cette seconde dérive est celle de la multiplication des centres de prélèvements infirmiers pour ramasser des actes à moindre coût que celui d’un laboratoire décentralisé.

Précision de langage : il faut de suite différencier un site de prélèvement biologique d’un centre de prélèvement infirmier. La confusion entre les deux est dangereuse, souvent entretenue par ignorance ou calcul. Leur différentiation est au cœur de l’intérêt du patient, elle mérite un développement.

La réforme de la biologie a permis aux biologistes, en miroir d’une qualité prouvée par accréditation, d’organiser librement leur travail en réseau de  sites de laboratoires, dont certains sont des plateaux techniques et d’autres sont des sites de prélèvements sans analyse mais avec des obligations claires en matière de procédures préanalytiques, postanalytiques, et la présence d’un biologiste pour les appliquer au quotidien. Il ne s’agit pas ici de parler  de ces centres qui restent de véritables cabinets de biologie médicale où la spécialité s’exerce pleinement.

Les centres de prélèvements infirmiers sont une vieille survivance des antennes de prélèvements dans les dispensaires. Ils deviennent une arme fatale utilisée par certains pour mettre en place des offres concurrentielles à peu de frais, en dégradant le service rendu.

Ces stratégies purement commerciales sont mises en œuvre par des gestionnaires de centres de santé, avec la complicité de certains biologistes qui se tirent une balle dans le pied. Elles mettent en jeu, petit à petit, la question de la place des biologistes dans la chaîne de soins, par une qualité dégradée qui pourrait bien devenir la règle par laxisme et renoncements politiques.

La qualité dégradée commence avec l’absence du biologiste au moment où le patient a le plus besoin de lui : validation de la prescription avant enregistrement du dossier et conseil au rendu du résultat.

Dans les centres de prélèvements infirmiers, même si le prélèvement est correctement fait, le transport convenable, l’analyse réalisée dans les règles, les deux moments précédemment décrits n’ont JAMAIS lieu car un biologiste n’est JAMAIS présent dans un tel centre. S’il l’était, ce serait un cas encore plus grave d’exploitation d’un site de laboratoire sans autorisation…cqfd

La prise en charge à distance de ces tâches n’est pas possible dans des conditions comparables à la présence du praticien responsable, car le biologiste du plateau technique gère déjà ses propres patients et ne peut s’occuper de tout.

On est en train, dans certains quartiers de bureau de nos grandes villes, de remplacer une profession par sa façade, dans le non droit, le déni de réalité, et un investissement minimal.

Il est temps de se réveiller avant de s’apercevoir que les batailles tarifaires et la financiarisation des structures pourraient bien devenir dérisoires devant ce risque de dégradation-là qui touche le disque dur de la profession et met en jeu la sécurité des patients tout en opérant un changement de système sans débat ni choix.

Nécessaire retour en arrière pour comprendre la situation des « prélèvements effectués en dehors d’un laboratoire »

En 1975, le Législateur a souhaité, dès la conception d’une biologie médicale de plein exercice, que les transmissions de prélèvements d’un professionnel de santé vers un laboratoire  restent limitées aux villes et villages dépourvues de laboratoire, en délégation auprès des pharmacies. Malheureusement, personne n’a pensé à écrire qu’une telle limitation devait restreindre le droit à effectuer l’acte lui-même de prélèvement. Et quand vous voulez limiter un professionnel de santé dans le périmètre de ses actes, il a tendance à en prendre ombrage….cela vient d’un vieux conflit entre les médecins et l’Etat qui a voulu leur faire concurrence avec les Officiers de Santé en 1793….

(Didier Tabuteau :Démocratie sanitaire, les nouveaux défis de santé publique, Ed Odile Jacob)

Donc, après la Loi de 1975, a suivi une longue période de tolérance où les centres de santé continuaient une tradition antérieure d’antenne de prélèvements, dans le silence général, notamment des biologistes dont certains en profitaient directement en passant contrat et les autres, plutôt indifférents car les laboratoires tournaient à plein régime. Cette tolérance s’est, bien entendu, élargie à celle des ristournes, pourtant clairement interdites dès 1975, mais tellement indispensables aux centres de santé, notamment publics, en déficit chronique…(déjà).

Art L 760 : «… La transmission de prélèvements aux fins d'analyses n'est autorisée qu'au pharmacien d'officine installé dans une agglomération où n'existe pas de laboratoire exclusif… »

En 1994, le Législateur enfonce le clou et met en place une tenaille qui empêche à la fois la transmission et le ramassage :

« Il est interdit aux laboratoires qui prennent en charge les prélèvements d'organiser le ramassage chez les préleveurs dans les agglomérations où existe une pharmacie ou un laboratoire exclusif »

A ce moment, alors que les médecins et infirmiers ne sont toujours pas limités dans leur droit à prélever, les antennes de prélèvement connaissent un sérieux coup d’arrêt, du fait de ce texte et parce que l’assurance maladie s’est aperçue que, juridiquement, elle ne pouvait permettre à un centre de santé de déléguer un tiers payant sur une spécialité exercée à l’extérieur, telle que la biologie….

Les centres de santé publics (gérés par des collectivités territoriales) sont très mécontents car, malgré l’interdiction, ils continuaient sans vergogne à bénéficier de ristournes de laboratoires en se cachant derrière les contraintes du code des marchés publics, ou du moins d’une interprétation de ce code totalement erronée mais qui les arrangeait. Donc plus de ristournes versées par les gentils biologistes et des déficits qui se creusent…

En décembre 2000, sous la pression des municipalités en question, Elisabeth Guigou leur fait un cadeau en libéralisant la pratique juste avant son départ, avec l’ajout d’un alinéa à l’article L.6211-5 (ancien L760) :

« Toutefois, les prélèvements que sont habilités à effectuer les professionnels de santé, les établissements de santé et les centres de santé ne disposant pas de laboratoire d'analyses de biologie médicale peuvent être transmis aux laboratoires d'analyses de biologie médicale, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat »

Ces conditions (Décret n° 2002-660 du 30 avril 2002) sont essentiellement préanalytiques, sans aucune limitation géographique de ces antennes qui peuvent donc proliférer aussi bien dans un village isolé qu’en pleine ville au milieu du maillage de laboratoires.

Rien n’est prévu pour empêcher de petits malins de monter à peu de frais des centres de santé « alibis » dans le seul but de faire tourner à plein régime une activité de prélèvement, c’est une pratique anticoncurrentielle assez répandue à partir de 2000.

Au fil de la décennie 2000, les choses se calment car la portée juridique de l’interdiction des ristournes sur la sacro-sainte remise de marché public commence à s’imposer. Les centres de santé privés n’ont, eux, aucun moyen de déguiser la ristourne, et pendant ce temps, les laboratoires privés se mettent à cadence élevée aux pratiques de tiers payant qui attire une nouvelle patientèle mécontente du service rendu des centres de santé. La présence du Biologiste a son intérêt…

Les principes de la réforme Ballereau, avec le rôle central du biologiste médical et la qualité prouvée englobant le préanalytique sous sa responsabilité laissent penser que les prélèvements hors labo seront limités aux besoins réels des patients alités ou habitants en zones rurales dépourvues de laboratoire.

J’avais moi-même interrogé Michel Ballereau sur ce point qui m’avait fait une réponse cohérente. La rédaction de l’ordonnance n’était pas parfaite (préanalytique) mais exploitable avec un texte règlementaire bien préparé.

« Art. L. 6211-13. − Lorsque la totalité ou une partie de la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisée dans le laboratoire de biologie médicale, elle ne peut l’être que dans un établissement de santé, au domicile du patient, ou dans des lieux permettant la réalisation de cette phase par un professionnel de santé, sous la responsabilité d’un biologiste médical et conformément aux procédures qu’il détermine.

« La liste et les caractéristiques de ces lieux sont déterminées par décret en Conseil d’Etat. Les catégories de professionnels de santé habilités à réaliser cette phase sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé

C’était sans compter sur certains lobbys qui ont œuvré sans relâche au moment des révisions législatives de l’ordonnance pour modifier le cours de choses. (2011 à 2013 d’une PPL à l’autre), tout en bloquant le règlementaire.

On est passé tout près d’un scandale en réalisant que l’élargissement des possibilités offertes aux antennes de prélèvement d’accomplir l’ensemble de la phase pré analytique « en tous lieux » n’était pas innocent et cachait des projets ultra-libéraux ambitieux (Xavier Bertrand). On s’y est tous mis pour convaincre Marisol Touraine de limiter le texte aux prélèvements, ça n’a pas été facile.

Art. L. 6211-13. − Lorsque le prélèvement d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisé dans le laboratoire de biologie médicale, il peut être réalisé dans un établissement de santé, au domicile du patient ou dans des lieux en permettant la réalisation, par un professionnel de santé autorisé conformément aux procédures déterminées avec le biologiste responsable du laboratoire mentionné à l’article L. 6211-11.

« Les catégories de professionnels de santé autorisés à réaliser le prélèvement et les lieux permettant sa réalisation sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé. »

Voilà donc le texte définitif, si le lecteur a tenu le coup jusque là, il va être récompensé….

En janvier 2014, l’arrêté censé limiter les lieux aux domiciles, aux patients alités en établissements hospitaliers, cliniques, SSR, maisons de retraites médicalisées etc…ainsi qu’aux centres de santé ou cabinets médicaux ou paramédicaux situés dans des communes dépourvues de site de LBM…….n’est pas sorti, il ne semble même pas en projet, selon mes informations imparfaites d’ancien responsable syndical.

De plus, est passé assez inaperçu (y compris de moi), la disparition d’un article de la Loi de 1975 qui portait « l'emploi illicite de l'appellation de laboratoire d'analyses de biologie médicale, ou de toute expression prêtant à confusion avec celle-ci », au niveau de la Justice Pénale (6000 euros d’amende et un an de prison). Dans le même mouvement la pénalisation de ristournes a également disparue. Cela ne veut absolument pas dire que ces deux actions (usurpation et/ou ristournes) sont autorisées, elle ne le sont pas, mais leur constatation ne mène plus au Tribunal Correctionnel..

La conjonction d’une carence règlementaire et d’une dépénalisation des délits permet à certains acteurs de se croire tout permis.

C’est ainsi que, dans un grand quartier de bureau de Paris, un centre médical privé s’est cru autorisé à afficher « LABORATOIRE » sur son fronton pendant plusieurs mois, alors qu’aucun site de LBM n’est enregistré à son adresse et que les prélèvements faits sont confiés à un gros LBM géré par un autre centre médical privé (le seul dans la capitale à avoir un vrai labo intégré).

Il a fallu intervenir sur les biologistes responsables de ce labo et leur rappeler leurs obligations déontologiques, nonobstant leur statut de salarié, pour que cette enseigne soit déposée en quelques semaines …et immédiatement remplacée par celle-ci :

« PRELEVEMENTS ANALYSES BIOLOGIE MEDICALE »…..

Une plainte a été déposée, elle est à l’instruction.

Dans le même temps, un très gros centre médical, toujours privé, ouvre ses portes le 16 décembre 2013 dans le quartier Opéra. Il appartient au même groupe que celui qui gère le labo intégré. A l’extérieur rien, mais dès qu’on entre : la moitié gauche de l’accueil est consacrée aux consultations médicales, et toute la moitié droite uniquement aux « PRELEVEMENTS ANALYSES BIOLOGIE MEDICALE » , tiens ça rappelle quelque chose, et c’est écrit en énorme de part et d’autre du comptoir..

Y a-t-il un labo dans ce centre ? :non ; même pas un site de LBM pré/post : rien !, uniquement deux secrétaires qui se débrouillent seules avec plusieurs dizaines de patients de labo par jour.

Mon texte est déjà assez long, je ne vais pas épiloguer sur les tenants et aboutissants de telles observations, mais tout le monde aura bien compris, je l’espère, que si on tolère cela, il va y en avoir de plus en plus, partout, au fur et à mesure que les critères de fonctionnement des sites de LBM avec un biologiste présent/dédié vont être audités et que le coût réel de chaque site LBM deviendra incontournable, c’est-à-dire octobre 2016…..

Il faut donc se lever et dire stop, pour la profession, et du coup également pour la santé publique car qui peut dire que le préanalytique est parfait au quotidien dans ces structures ? Personne, alors qu’il existe suffisamment de laboratoires autour d’elles, pratiquant le tiers payant, et que, s’agissant de patients valides, il semble bien que, dans la plupart de nos villes, l’expression «…le prélèvement d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisé dans le laboratoire de biologie médicale… » dans ces cas-là, n’est absolument pas pertinente du fait du maillage territorial de laboratoires.

Restent  dans l’ordonnance ratifiée :

1-    Le principe fort de l’interdiction des ristournes avec l’article L. 6211-21 :

« …les examens de biologie médicale sont facturés au tarif des actes de biologie médicale fixé

en application des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale. »

2-    La protection de l’appellation avec l’article L. 6212-5 :

« Seules peuvent utiliser l’appellation de laboratoire de biologie médicale les structures qui répondent aux conditions fixées au présent livre. »

Alors que faire ?

La première étape est de faire respecter partout ces deux précédentes exigences et de faire dire le Droit sur le fait de pouvoir ou non faire suivre, par voie d’affichage et de publicité, le terme « prélèvements » par le terme « biologie médicale » quand on n’exerce pas sur place la biologie médicale.

La deuxième étape sera de se pencher sérieusement sur ceci :

« Art. L. 6223-5. − Ne peuvent détenir directement ou indirectement une fraction du capital social d’une société exploitant un laboratoire de biologie médicale privé :

…….

« 3°) Une personne physique ou morale qui détient, directement ou indirectement, une fraction du capital social d’une société de professionnels de santé autorisés à faire des prélèvements dans les conditions mentionnées à l’article L. 6211-13 et ne satisfaisant pas aux conditions du chapitre II du titre Ier du présent livre. »

Selon ce texte, promulgué le 31 mai 2013, il pourrait bien être difficile à une maison mère de pouvoir exploiter à la fois un centre médical/ infirmier et un laboratoire de biologie médicale.

La troisième étape sera de peser de tout notre poids, tous syndicats confondus, sur la Ministre pour ouvrir la voie à une publication rapide de l’arrêté prévu à l’article L.6211-13.

Cet arrêté devra être très clair sur le fait que tout soit possible, partout en France, ville ou campagne dès lors qu’un patient est alité chez lui ou dans un établissement de santé de rééducation ou d’hébergement.

Mais il devra dire aussi clairement que, dans les communes où existe au moins un site de LBM, il n’y a pas lieu à antennes de prélèvements supplémentaires dans les cabinets médicaux, paramédicaux, centres de santé ou maisons de santé.

Ce sera difficile, mais il faut y arriver, l’avenir de la profession en dépend.

Mais surtout, il faudra intégrer le fait que les centres de santé sont souvent la seule voie d’accès aux soins pour les personnes fragiles qui ne peuvent pas faire l’avance des frais en médecine libérale. Nous devrons respecter le modèle des centres de santé en posant le principe qu’il ne doit pas détruire la place du biologiste médical de proximité impliqué dans 75% des décisions cliniques.

L’accent devra être mis sur :

           

·       Les dérives commerciales que ne manqueront pas d’étaler les centres privés

·       L’impossibilité pour les centres municipaux de percevoir des ristournes dans tous les cas

·       L’accès au tiers payant déjà ancien et universel dans les laboratoires privés

·       L’arrivée prochaine du  tiers payant en médecine générale

·       La question de la place et de l’équilibre financier des centres de santé publics à repenser globalement, peut être autour des seuls spécialistes inaccessibles au tiers payant

Le fond du sujet rejoint la financiarisation des soins avec les manœuvres commerciales des financiers qui possèdent les centres de santé privés dans les grandes villes et les dangers à long terme sur un système de soin qui changerait  de nature sans débat.

Enfin, nous serons tenus à  de la souplesse, et proposer, par exemple, que soit étudiées au cas par cas certaines agglomérations où les laboratoires sont concentrés en centre ville, et les habitants défavorisés en périphérie.  S’ils n’ont plus la possibilité de faire leur prise de sang dans le centre de santé de proximité et doivent prendre le bus ou une voiture pour aller au labo, ils ne le feront pas. Cela pose un problème de santé publique sur le terrain de l’observance, déjà très délicat, et ces cas devront se résoudre avec intelligence.

J’espère que ce sujet sera la priorité de 2014, je le souhaite en même temps que je vous souhaite une bonne et heureuse année. Si vous avez  lu jusque-là, c’est peut être gagné….

Paris le 15 janvier 2014