Voici les résultats (édifiants !) du sondage sur les examens d’urgence et sur les rôles du biologiste médical, nous remercions les 102 personnes ayant répondu intégralement au questionnaire:

Question 1 : Selon vous, quels examens doivent impérativement pouvoir être réalisés sur tout site de laboratoire ?

En l’absence de liste proposée afin de ne pas influencer le sondage, voici les 18 examens cités en priorité :

NFS : 78,22 %
TROPONINE : 76,24 %
IONOGRAMME ou POTAS­SIUM seul : 52,48 %
TP : 51,49 %
CRP : 47,52 %
DDIMERES : 47,52 %
PALUDISME : 34,65 %
TCA : 31,68 %
HCG : 26,73 %
CREATININE : 25,74 %
GLYCEMIE : 23,76 %
BNP et/ou Pro BNP : 27,72 %
UREE : 16,83 %
FIBRINOGENE : 13,86 %
ECBU : 13,86 %
GAZ DU SANG : 10,89 %
TRANSAMINASES : 9,90 %
EXAMENS DIRECTS DE BACTERIOLOGIE : 9,90 %

Et dans l’ordre décrois­sant du nombre des réponses par examen (à l’exclusion des examens avec réponse unique) :
HIV, MYOGLOBINE, GGT, LCR, PROCALCITONINE, PHOSPHATASES ALCALINES, BIOCHIMIE STANDARD, FACTEURS DE COAGULATION, LIPASE, VHB, VHC, RESERVE ALCA­LINE, CPK, PROTEINES, BANDELETTE URINAIRE, BILIRUBINE, LIQUIDE PONCTION, PHOSPHORE, PROFIL LIPIDIQUE, VS, ALCOOLEMIE, ACIDE URIQUE, GROUPESANGUIN.

13 personnes sur 102 (12,87 %) ont répondu qu’il faut réfléchir en termes de délais et non de lieux de réalisation.

Question 2 : Quel délai maximum entre l’enregistrement et le rendu de ces examens considérez-vous comme acceptable ? Et souhaitable ?

Plus de 50% d’entre vous pensent qu’une heure entre l’enregistrement et le rendu est souhaitable et devrait servir de référence pour une prise en charge optimale du patient. 70% d’entre vous pensent qu’il n’est pas acceptable de rendre des résultats au delà de deux heures et 99% pensent qu’il faut rendre les résultats d’examens urgents DANS LA JOURNEE. Il n’est donc pour vous pas concevable que l’on rende le lendemain matin un examen susceptible d’être urgent quand bien même celui-ci aurait été prélevé la veille en fin d’après midi.

Ces résultats amènent à quelques éclaircissements et réflexions succinctes de la part du SJBM :
La pro­blé­ma­tique de l’urgence est complexe puisqu’il existe différents types d’urgences :

- Vitales

- Fonctionnelles (éviter de perdre la fonctionnalité d’un organe tel un rein ou des parties cérébrales non perfusés)

- Organisationnelles (créatininémie pour réaliser rapidement un scanner injecté par exemple)

Ainsi que des urgences :

- Diagnostiques, où il y a nécessité de poser ou exclure rapidement un diagnostic

- Analytiques, où il y a nécessité de réaliser rapidement l’examen sous peine d’obtenir un résultat erroné (potassium lors d’une hémo­lyse dans un tube EDTA par exemple).Alors que nous assistons de plus en plus à une réflexion légitime sur les DELAIS de réalisation et non lesLIEUX de réalisation, cette réflexion est-elle absolument pertinente ? Le SJBM pense qu’il faut nuancer. Les deux notions de lieux et de délais doivent être intimement liées pour les raisons suivantes :

- Par définition il ne peut y avoir de délai plus court que lorsqu’un examen est réalisé sur le site physique de prélèvement.

- Les systèmes de transport ne sont pas parfaits : il n’y a pas de coursier « de rab » par laboratoire (et encore moins par site) attendant aux heures d’ouvertures uniquement dans le cas où il y aurait un examen urgent à réaliser sur l’un des sites (par­fois éloignés).

- Certains examens non étiquetés « urgents » au départ par le clinicien peuvent l’être : NFS avec découverte inopinée d’une hémoglobine à 5 g/L ? Découverte d’une troponine positive alors que la suspicion d’infarctus semblait très faible (épisode quasi asymptomatique chez un diabétique par exemple) ? Découverte d’une CRP très élevée chez un enfant qui avait une légère douleur abdominale (appendicite avec risque de péritonite) ou des symptômes urinaires (pyélonéphrite) ? Découverte d’un INR supérieur à 10 chez un patient habituelle­ment stable sous AVK (interaction alimentaires et/ou médicamenteuse récente) ?

La question suivante se pose donc : devrait-on envoyer un coursier expressément afin de transporter chaque échantillon d’un examen qui pourrait s’avérer potentiellement urgent (voir liste ci-dessus) et qui ne serait pas réalisable directement sur le site de prélèvement ? Et en corollaire, le peut-on en termes de coût ?

Il est important de rappeler que dans le cadre de l’urgence, chaque minute compte et un patient ne devrait pas souffrir d’une perte de chance par un transport différant la réalisation de l’examen de 30 minutes voire d’une heure…

La question a été posée à dessein sur les lieux (et non délais) de réalisation de l’examen afin de pointer le problème suivant : la profession assiste, pour le moment impuissante, à la florissance de sites de prélèvement « coquilles vides » avec un biologiste « technicien-préleveur-valises » et cette évolution va à l’encontre de la médicalisation prônée par l’Ordonnance Ballereau, de la qualité de prise en charge du patient et de la confiance dans la relation avec les prescripteurs. Cette évolution ne favorise que les grands groupes financiers et groupes dirigés par des biologistes financiers espérant faire des écono­mies d’échelle au détriment des patients et des biologistes éthiques.

Quels sont les avantages à réaliser certains examens urgents sur site ?

- Rapidité du rendu de résultat

- Qualité de l’examen : 70% des erreurs sont faites lors de la phase pré-analytique et il y a moins de risque d’erreur lorsque l’analytique est lié au pré-analytique sur le site.

- Suivi de toute la chaîne pré-analytique, analytique et post-analytique dans un souci de cohérence clinico-biologique : en effet l’étude menée par le SJBM sur la médicalisation de la profession pointe le fait que l’actuel morcellement des différentes phases analytiques est l’une des causes de la démédicalisation de la profession (constatée par 87,9% des 407 répondants) depuis la réforme.

- Garder la compétence du biologiste médical : les témoignages de nombreux jeunes (et moins jeunes !!) biologistes pointent le problème du « biologiste valise » trimballé entre les différents sites de prélèvements vides d’automates et perdant leur compétence par le fait de ne jamais passer sur un plateau technique. Nous avons ouïe dire à plusieurs reprises que certains groupes punissent des biologistes considérés comme trop « rebelles » en leur interdisant l’exercice sur un plateau technique …

- Confiance du clinicien qui connaît d’avance le délai de réalisa­tion d’un examen.

- Meilleure organisation des soins, le prescripteur ayant un doute (appendicite etc.) conseillant la réalisation dans un laboratoire dont il sait qu’il possède les auto­mates d’urgence en lieu et place d’envoyer par défaut le patient aux urgences. L’engorgement des services d’urgences (perte de chance pour le patient et coût important pour la CNAM) étant notamment dû à des problèmes d’organisation (voire disparition dans le cas de la biologie médicale) de la médecine de proximité en amont…

Quels sont les inconvénients :

- Perte de temps : la corrélation des automates entre sites et plateaux techniques rendue obligatoire par la norme ISO 15 189 est extrêmement chronophage et constitue l’un des freins majeurs à la possibilité de réaliser les examens sur place dans un délai compatible avec l’état de l’art (c’est-à-dire… Le plus rapidement possible !).

- Perte d’argent : les automates (et la corrélation de ceux-ci avec les automates du plateau technique) sont un surcoût difficilement compatible avec les baisses actuelles de nomenclature.

La balance pour la qualité de prise en charge des patients pencherait en faveur de la mise en place de petits auto­mates d’urgence sur les différents sites mais cela ne peut pas se concevoir sans :

- Une souplesse dans les corrélations entre automates

- Une adaptation à la hausse de la nomenclature sur ces examens susceptibles d’être urgents

- Un assouplissement de certains points de la norme afin de ne pas asphyxier les structures de proximité.



Question 3 : Pouvez-vous nous donner une ou plusieurs situations pratiques dans lesquelles votre expertise clinico-biologique a été décisive dans la prise en charge médicale d’un de vos patients ?

Voici quelques exemples non exhaustifs (désolé pour les autres anecdotes !!)

- Globalement, toutes les urgences vitales (anémie profonde, suspicion d’EP, pancréatite aigue, hépatite aigue, INR > 10, …) du vendredi 18h avec cabinets médicaux fermés et appel du patient pour conduite à tenir voire du SAMU pour prise en charge au domicile du patient.

- Orientation vers les urgences : troponine élevée, DDi élevés, hémoglobine effondrée aprés prise de contact avec le patient (en général le samedi aprés midi ou nous sommes les SEULS interlocuteurs joignables) et modification traitement AVK (contact direct avec patient)

- Pancréatite, hépatite, sepsis, mis en évidence le soir ou le samedi en l’absence du médecin traitant.

- Antibiothérapie dans presque toutes les situations infectieuses (ECBU, expectorations, selles, etc…) avec conseil sur la prise en charge (PEC) : notre passage dans les services de microbiologie pendant notre internat nous permet d’acquérir cette compétences d’expert sur la PEC des divers état infectieux : choix et réalisation du prélèvement permettant d’éviter une contamination par la flore commensale et donc de perdre un temps précieux, choix de l’ATB (en vue d’efficacité et d’éviter l’acquisition de résistance et d’effets indésirables pour le patient (cf : pharmacien biologiste+++)), recherche du point d’appel, évaluation de la gravité et conseil sur une éventuelle hospitalisation, etc…)

- Petite fille de 4 ans qui se présente au labo le 23/12 pour une suspicion de gastro (dixit le médecin!!) avec demande de copro, eps, NFS , CRP. L’ordonnance datait du samedi précédent sans aucune notion d’urgence et le médecin avait dit aux parents d’attendre, de faire la prise de sang le lundi et qu’il reverrait l’enfant le jeudi 26/12. Résutats: GB=30 000 avec majorité de neutrophiles et CRP à 458! Médecin n’étant pas joignable, j’ai contacté la maman pour qu’elle emmène sa fille aux urgences pédiatriques. Ver­dict: pneumopathie sévère à Pneumocoque, hospitalisation de 2 semaines et demie.

- Conseil au médecin de rechercher une infection par chlamydia devant un ECBU stérile avec pyurie.

- Évaluation de la date de séroconversion toxoplasmose au cours de grossesses pour éliminer une séroconversion récente.

- Bilans inutiles expliqués aux patients : sérologie chlamydiae, sérologie coqueluche… Remplacés parPCR urines chlamydiae, PCR coque­luche sur écouvillon nasal…

- Ajout d’un palu­disme chez un patient fié­vreux revenant d’un pays tropical (oubli de prescription par le médecin généraliste). Parasitémie à 9% d’un plasmodium falciparum rendu 8h après (car biologiste exercant sur un site sans auto­mate, ni même lame ou microscope. Le site est vide de biologiste tous les jeudis, vendredis et samedis matins… Heureusement que le patient est venu le mercredi => Patient sauvé.

- Compléter les bilans de dépistages de MST chez le patient ET le/la/les partenaire(s)

- Prélèvement pour suspicion conjonctivite d’un nouveau-né. Prescription uniquement bactério standard. Devant la purulence de l’écoulement, ajout PCR chlam+gono => conjonctivite néo-natale à chlamydiae trachomatis

- Enfant de 5 ans adressé pour suspicion de teigne et donc prescription uniquement à visée dermatophyte => aspect mélicériques, pas aspect « habituel » teigne => ajout recherche bacterio => TN strepto A culture pure => ttt ATB => amélioration clinique significative

- Patiente avec cytolyse hépatique et fièvre. Proposition d’une recherche d’une hépatite virale. Recherche hépatite E positive. Mise en place d’une surveillance de l’évolution de la cytolyse hépatique avec le médecin. Information sur la maladie (inconnue du médecin).

- IR classée par le médecin au stade 2 au lieu de 3.Le patient faisait du sport le matin avant de venir faire son prélèvement (découverte suite à un entretien)

- Troponine 0.51 ng/l: appel du SAMU. Bien sûr pas de médecin joignable!!!

- Gestion des hyperkaliémies et des bilans hémolysés (avertissement du risque d’hyper ou hypoK, forcer le nouveau prélèvement)

- Décision d’hospitalisation pour grossesse extra-utérine ou appendicite. resultats rendu en 1 à 2 heures évitant 5 heures d’attente aux urgences !!!

- Ajout d’électrophorèse des pro­téines sériques dans le cadre de douleurs osseuses (diagnostic de myélome)

- La décision de ne pas transfuser (si, si, le prélèvement est dilué par une perf!! regardez donc le taux de protéines et la créat!)

- Prise en charge par le SAMU d’un patient le samedi matin avec une glycémie très élevée dépistée au laboratoire pour éviter un coma hyperglycémique.

- prélèvements effectués à côté de la perf (résultats ne correspondaient pas aux antériorités) et le patient allait être transfusé pour une anémie par hémodilution!!! …

- Sodium à 122 pour une patiente se sentant « confuse ».

- Hémoglobine 3.7 g/dl: appel du SAMU, patient hospitalisé en gastrologie, découverte d’un cancer.

- Sans alarme de l’automate, j’ai décidé de vérifier une lame pour des plaquettes et me suis aperçue d’un nombre considérable d’érythroblastes : correction des GB => patient en leuconeutropénie qui serait passée inaperçue !

- Anémies sur carences vitaminiques qui ont éviter au patient d’avoir un myélogramme.

- Plaquette à 5000 par microlitre chez un petit avec purpura un soir au sortir de l’école!

- Conseil en antibiothérapie ex un homme pour un prostatite sous fosfo ou augmentin

- Au moins 1 fois tous les 2 mois diagnostic de pyélonéphrite chez des enfants de moins de 5 ans. 2–3 fois par an, CRP supérieure à 250–300 et GB très augmentés pour des enfants envoyés pour suspicion d’appendicite.

- Hémoglobine inférieure à 5–6 pour des patients « fatigués ».

- Incitation à pratiquer un myélo chez une patiente entrant (1% blaste circulant) pour qui ni les urgentistes ni l’hémato clinique ne pensaient à une LA —> diag de LA


Conclu­sion du SJBM :

Le SJBM a toujours combattu avec acharnement l’émergence de sites de prélèvements vides d’automates et continuera à porter la voix des biologistes éthiques afin que les hautes instances prennent enfin compte de l’ampleur de la catastrophe sanitaire actuellement orchestrée. La profession — jeunes, aînés, pharmaciens, médecins, hospitaliers ou libéraux — doit être soudée dans ce combat et il ne peut y avoir gain de cause que lorsque les examens notamment d’urgence seront valorisés à leur juste valeur et que les normes industrielles seront adaptées au domaine de la Santé et de l’Humain.

Le bureau du SJBM.



Voici pour le plaisir quelque uns de vos commentaires, ils sont très instructifs ;-)

Le décret des examens urgents est l’un des plus importants à venir (avec le n site n biologistes) pour la future génération. j’ai fait une liste a minima à ne pas confondre avec les examens non urgents (un iono non urgent ça existe) qui peuvent être réalisés ailleurs sur un plateau technique par exemple… le problème restera l’accréditation de ces petits automates, la corrélation avec les automates du plateau et bien sûr les biologistes médicaux cupides qui vont pleurer leurs bénéfices ! alors défendez-nous, arrêtons de passer pour des cons auprès des médecins avec des délais de rendus inadmissibles +++ axons sur la médicalisation de notre profession et non sur les économies d’échelle ! merci

Je crains que cette situation ne soit révolue, le temps de transport est plus long que la réalisation de l’examen, et lundi nos tubes étaient « per­dus »! on rêve !et les patients de vendredi ont pu connaitre leurs résultats le mardi!!Et encore, pour quelques mois encore, nous n’envoyons que les analyses spécialisées ! qui nous contacte ces derniers temps? des transporteurs..le « nouveau transporteur médical » sans doute, mais le rôle des biologistes…le transporteur m’a expliqué qu’il avait des difficultés à contac­ter les sites tous fermés l’après-midi, et bientôt le matin.?

Notre rôle médical se confirmant de plus en plus avec les difficultés rencontrées par les patients à contacter rapidement leur médecin traitant injoignable.

Au vu de ces urgences, un plateau technique situé loin du site de prélèvement, ou bien dont le temps d’acheminement des prélèvements est allongé par les embouteillages, ne pourra en aucun cas répondre à cette exigence qui me paraît légitime dans l’intérêt de la prise en charge du patient.

Je pense que tous les sites n’ont pas besoin de réaliser ces analyses à condition que le plateau technique soit facilement accessible en très peu de temps (pour exemple, dans le groupement dans lequel je travaille, le plateau technique est accessible en 5 à 10 minutes à pied selon les sites, ce qui reste cohérent avec la notion d’urgence).

Il faut inverser la tendance des cliniciens à prendre les biologistes comme des prestataires de service !!! Il faut que le biologiste soit considéré comme un expert tout comme un anapath !!! Nous faisons le diagnostic, le médecin prescripteur doit apprendre à nous respecter quand il nous envoie un patient !!! Il serait donc judicieux que les biologistes réfléchissent ensemble à un moyen pour être d’avantage considéré !!!

Le syndicat est au courant des pratiques des groupement conduits par des financiers (novescia, labco) qui deposent des annonces auprés des agences de recrutement avec des conditions et salaires minables et sous pretexte qu’ils n’arrivent pas embaucher, ils demandent à l’ARS des dérogations pour pouvoir fonctionner sans biologiste? A quand des opérations sans chirurgien?

Autre aspect et pas le plus facile, faire que les infirmières libérales apportent rapidement les prélèvements ayant des analyses urgentes sans attendre la fin de leur tournée: on a des d-dimères ou des troponine prélevées à 5h45 et reçues à 12h30 !! Et si elles ne peuvent pas apporter rapidement les tubes, qu’elles envoient le patient au labo au lieu de le pré­le­ver elle-même, même si le médecin a marqué « par IDE à domi­cile »: non le labo ne leur enlève pas le pain de la bouche, et oui on a des résultats plus rapides quand on vient au labo ! Et le médecin peut aussi noter sur l’ordonnance « à faire au labo immédiatement », au lieu de « à faire rapidement par IDE à domicile » qui fait que le prélèvement est fait le lendemain au mieux, et apporté 4heures après le prélèvement.

sondage probablement orienté privé, mais je répond quand même

La problématique n’est pas la réalisation sur site mais le délai d’acheminement au lieu d’analyse. Contraindre tous les sites y compris ceux à 10 min d’un plateau de réaliser une liste d’EBM va entraîner pour des raisons évidentes de coût (maintenance, CIQ, CEQ, accréditation, corrélation,…) soit la fermeture de site soit l’acquisition d’automate peu fiable, assimilable à ceux que souhaiteraient généraliser certains officinaux ( http://www.depistage-officine.com/ ). Le rôle du biologiste n’est pas de se convertir en technicien de site périphérique mais de sécuriser le pré-analytique et surtout développer le post-analytique. Dans le groupe qui m’emploie, troponine sur chaque site, et pas un automate de coagulation ou de bio­chimie à moins de 30–45 minutes. Si urgence, un technicien ou le biologiste prend la voiture et achemine dès le prélèvement réalisé. Exemple réel, demande de DDI en urgence à 17h50 => rendu à 18h50 et appel au méde­cin. Pas de réel gain de temps si sur site. Pour les EBM urgents sur tube sec ou à gel, il faut de toute façon au moins 30 min avant centrifugation, soit le délai d’acheminement. Exiger une liste délirante sur chaque site nous nuira plus à moyen terme et impactera moins les financiers que les bilans des petits indépendants qui s’efforcent de le rester et de concilier baisse du B, accréditation et présence d’un biologiste sur chaque site. Bref, un délai raisonnable oui, une liste exhaustive non. Et n’écoutez pas les beaux discours des hospitaliers sur leur liste d’urgence; j’ai fini il y a peu l’internat et si une urgence vitale (déchoc) était ren­due en moins de 1h, c’était un miracle..

Il est impensable qu’un enfant qui a de la fièvre et arrive dans un laboratoire à 18h ne puisse avoir NFP,CRP, CBU (Sédi­ment) réalisé dans l’heure. De même pour un enfant présentant des ecchymoses inexpliquées.