Chers Collègues,

Le dernier round vient d'avoir lieu et nous avons signé aujourd'hui l'accord triennal 2020-2022 avec l'assurance maladie et après avoir obtenues différentes protections supplémentaires au fil des rounds de négociation avec :

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- la clause de santé publique incluant d'avance le dépistage HPV par PCR
- la clause choc exogène (cf. affaire Lévothyrox)
- la participation de l'assurance maladie sur les charges liées aux EBMD (biologie hors les murs)
- l'enveloppe spécifique dédiée aux examens novateurs
- la création d'une commission de maîtrise médicalisée avec participation active de la CNAM et des délégués en région pour améliorer la pertinence des actes et limiter l'augmentation des volumes
- la validation de la création du forfait post analytique permettant de valoriser l'expertise du biologiste médical

Enfin il a été acté une clause de "revoyure" pour adapter le volume des baisses de tarifs en lien avec l'éventuelle baisse d'activité dans les laboratoires à prévoir avec le coronavirus.

En pièce jointe le document final publique signé.

Le SJBM a par ailleurs signé ce jour l'avenant 10 sur le DMP afin que l'on puisse s'impliquer et prendre le leadership dans ce domaine en France. Nous étions jusque là le seul syndicat à ne pas avoir signé au vu des relations houleuses entre la profession et la CNAM mais nous avons décidé de signer puisque nous sommes au bout du processus : le travail peut reprendre.

Les négociations ont été fastidieuses et nous n'avons pas pu obtenir tout ce nous souhaitions initialement mais suite à la mobilisation historique de toute la profession fin 2019, la CNAM, le Ministère et le Gouvernement ont fait un pas important vers la profession et ont validé différents points bloquants.

Pour l'année 2020 nous ne sommes donc plus aux 205 millions d'économies votées dans le PLFSS mais à 100 millions auxquels il faut ajouter 22 millions de dettes de 2019 ce qui donne au total 122M, à pondérer selon l'activité réelle des laboratoires par rapport aux prévisions.

Ci-dessous et en PJ les termes de l'accord :

Enveloppe de dépenses autorisées du protocole 2020-2022 : 3751 M€.

Objectif d'évolution de + 0,4% en 2020 ; + 0,5% en 2021 et + 0,6% en 2022 à partir d'une base fixée à 3 751 M€.

Actes récemment inscrits et actes nouveaux

Trois situations sont distinguées pour les actes récemment inscrits ou les actes nouveaux.

1- Les actes novateurs inscrits à la NABM au cours du protocole 2017-2019 seront intégrés dans l'enveloppe des actes courants à partir du moment où leur économie générale est stabilisée en termes de volume et de prix, en augmentant à due concurrence l'enveloppe générale des dépenses autorisées. Ces actes - dont les montants à prévoir sont importants - ne viendront donc pas grever l'enveloppe des actes courants.

2-Les actes de la liste complémentaire ou sortant du référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN) dont l'inscription est prévue sur la période 2019-2022 ne sont pas intégrés aux enveloppes de dépenses autorisées et feront l'objet d'une régulation prix volume par acte. Au moment de leur inscription à la NABM, une enveloppe prévisionnelle sera fixée pour chaque acte en fonction des indications issues de l'avis de la HAS. Les dépenses liées à ces actes ne sont pas fongibles avec les enveloppes et ces actes - dont les montants à prévoir sont importants - ne viendront donc pas grever l'enveloppe des actes courants.

3-Les actes novateurs qui ne remplissent pas les deux précédents critères, et qui seront nouvellement inscrits à la NABM sur la durée du protocole 2020-2022 sont intégrées dans l'enveloppe à hauteur de 20% de leur montant et dans la limite d'un plafond de 2 millions d'euros annuels.

Ils seront pleinement intégrés dans l'enveloppe (100% de leur montant) à partir du moment où leur économie générale est stabilisée en termes de volume et de prix, et en augmentant à due concurrence l'enveloppe générale des dépenses autorisées. Ces actes - dont les montants à prévoir sont importants - ne viendront donc pas grever l'enveloppe des actes courants à plus de 2 millions par an soit 6 millions sur 3 ans.

Actions de maîtrise médicalisée

Les actions de maîtrise médicalisée pourront s'appuyer sur des mesures de révision de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), notamment par :
- la radiation d'actes obsolètes,
- la limitation du cumul d'actes redondants,
- la réalisation d'actes prescrits de façon conditionnelle au bilan d'une pathologie
- suppression de prescription
- limitation des indications de prescription

L'assurance maladie accompagnera la mise en œuvre de ces dispositions et une commission est créée avec les médecins prescripteurs pour avancer car sans présence des prescripteurs nous sommes bloqués.

Objectifs de la maîtrise médicalisée : 20 M€ pour 2020, et une progression de 10 M€ par an à la condition que l'objectif de l'année n-1 ait été effectivement atteint.

En cas de non atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée, 80 % du montant de l'écart est à la charge des biologistes, indépendamment du respect de l'enveloppe et 20% est à la charge de la CNAM. Cela encourage donc la CNAM à travailler fortement sur ce sujet afin de faire des économies elle-même, ce qui n'était pas le cas dans le dernier protocole.

Un travail est déjà en cours concernant les actes désuets ou ceux dont il faudrait limiter les indications afin de faire baisser l'enveloppe de manière substantielle - plus que les 20 ou 30 M prévus - et donc les économies à générer sur la durée du protocole.

Clause « choc exogène »

Lorsque des situations impactent ponctuellement les dépenses de biologie médicale (ex : augmentation des bilans thyroïdien suite au changement de formulation du LEVOTHYROX), l'augmentation des dépenses en lien direct avec le choc est pour les deux tiers considérée comme hors enveloppe et prises en charge par la CNAM.

Cette clause s'applique si l'augmentation de prescription est identifiable, substantielle et limitée dans le temps.

Clause « santé publique »

Lorsque des décisions de santé publique prises par une autorité nationale impactent durablement les dépenses de biologie, l'augmentation des dépenses en lien direct avec la décision de santé publique est pour les deux tiers considérée comme hors enveloppe et prises en charge par la CNAM.

Cette clause s'applique si les actes définis dans la décision de santé publique impactent l'évolution naturelle de leur consommation.

Quand la décision de santé publique correspond à un acte nouveau, l'acte est traité comme un acte nouveau.

Vos représentants ont obtenu des garanties supplémentaires dans cette clause concernant les cas exceptionnel d'augmentation de volume de certains actes.

Clause HPV

Nous avons obtenu le mois dernier une clause spécifique pour la recherche HPV.

La moitié de l'augmentation des volumes de la recherche HPV par PCR sera prise en charge par l'assurance maladie. En revanche l'autre moitié reste dans l'enveloppe mais en retranchant le prix du frottis que la PCR a permis d'économiser et en ne comptant que 60% de la différence (part de remboursement de l'assurance maladie) en ce qui concerne le dépistage individuelle et 100% de la différence (part sécu) pour le dépistage organisé.

Biologie délocalisée en ville

Jusqu'à maintenant l'ensemble des actes en biologie délocalisée est pris sur l'enveloppe des actes courants et aucun outil n'existe pour les tracer.

Des contentieux sont nés entre certains CPAM et des laboratoires ont été redressés sous prétexte que l'acte délocalisé ne serait pas stricto sensu présent dans la NABM et donc non remboursable : des procédures sont en cours.

Le protocole acte dans un premier temps qu'il sera fait la traçabilité des actes concernés afin de pouvoir mesurer cette activité de biologie délocalisée.

Dans un second temps s'ouvriront des négociations pour définir les modalités de remboursement de ces actes afin que les biologistes ne supportent pas l'ensemble des coûts d'une activité qui risque d'augmenter.

En conclusion les baisses tarifaires prévues sur l'ensemble du protocole en prenant en compte les prévisions CNAM d'augmentation des volumes sont les suivantes :

- Année 2020 : 100 millions d'euros + 22M de dettes de 2019

- Année 2021 : 80 millions

- Année 2022 : 50 millions

Ces montants sont variables selon l'augmentation du volume et selon le respect d'objectifs de maîtrise médicalisée (voir ci-dessus).

Après de nombreuses réflexions intersyndicales et après avoir fait remonter l'ensemble de vos remarques il a été acté en 2020 un mix entre baisse du B à 0,26 et une baisse de nomenclature afin de ne pas faire porter tout le poids sur une baisse de nomenclature et des actes qui sont déjà à B5 ou B6. La création d'un forfait post analytique et l'augmentation générale du tarif des forfaits est actée pour 2020

Pour les années suivantes le B reste à 0,26 et les économies supplémentaires seront réalisées uniquement sur la base d'une baisse de nomenclature des actes analytiques mais avec augmentation substantielle du forfait post analytique.

Nous savons que l'accord proposé est insuffisant aux yeux de nombre d'entre vous.

Ce plan triennal est à mettre au regard du risque de ne pas avoir de protocole sur les 3 prochaines années avec baisses unilatérales de NABM sans possibilité de recours si ce n'est celui de se mettre en grève.

Grâce à une mobilisation exceptionnelle - et de nombreux rounds de négociations pendant près de 9 mois - nous arrivons au bout du processus de négociation.

Nous vous remercions pour la ténacité de votre engagement sur le terrain et de la pugnacité dans le combat que nous avons mené collectivement.

Nous restons à votre disposition pour tout échange et toute idée, notamment en ce qui concerne des pistes de maîtrise médicalisée - diminution du volume des actes prescrits ;)

Le SJBM

PROTOCOLE D'ACCORD 2020-2022 SIGNE DG- 4 SYNDICATS DE BIOLOGISTES

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